SKOLIOSE - RÜCKENSCHMERZEN Teil 1

 vertebragene Schmerzen

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Eine große Bedeutung spielen chron ische Rückenschmerzen in den Statistiken der Kranken- und Rentenversicherungen: Bei Männern sind Rückenschmerzen mit 14 % die häufigste Ursache für               Krankheitsausfälle,  bei Frauen mit 11% die zweithäufigste.

Etwa 30-40% der Patienten klagen über von der Wir belsäule ausgehende oder dort empfundene Rückenschmerzen (vertebragene (= von der Wir belsäule ausgehende) Schmerzen).

Die Wir belsäule als statisches Achsenorgan ist in dieser Funktion großen Belastungen ausgesetzt,               entsprechend häufig treten Verschleißerscheinungen auf,  die über die physiologische Degeneration                 (= normale Abnützung) hinausgehen und  deshalb oft Beschwerden verursachen.  Es ist jedoch stets zu   bedenken, daß auch höhergradige Verschleißprozesse nicht unbedingt mit Rückenschmerzen          einhergehen müssen,  auch gibt es keine statistische Korrelation  zwischen dem Ausmaß der abnutzungsbedingten Veränderungen   und der geklagten Schmerzintensität. 
Das Vorhandensein abnutzungsbedingter Veränderungen, die theoretisch die geklagten Beschwerden            verursachen können, darf deshalb nicht dazu verleiten, eine weitergehende Diagnostik  (= Maßnahmen                zur Erkennung eines Krankheitsgeschehens) zu unterlassen. 
Vertebragene (= von der Wir belsäule ausgehende) Rückenschmerzen können auf die Schädigungsregion (Bewegungssegment) beschränkt bleiben und/oder in das Versorgungsgebiet eines irritierten oder               geschädigten Ner ven (pseudorad ikuläres oder rad ikuläres Synd rom) ausstrahlen. Diffuse, in die Peripherie               (= in den äußeren Körperbereich) projizierte Schmerzen ohne fassbare Ner venstörung,                                                     begleitet von Krankheitszeichen,  die dem vegetativen, unwillkürlichen Nervensystem zuzuordnen sind             (z.B. örtlich vermehrte Schweißbildung),   sprechen für die  Funktionsstörung des Grenzstranges                            (= vegetative Nervenstrukturen beiderseits der Wirbelsäule)  (Synd rom des sympathischen Grenzstranges,                        Thoden 1989). 

Systematik der Schmerzursachen

Das Halswirbelsäulens yndrom (HW S-Synd rom) oder auch Zer vikalsyndrom genannt,                                 ist ein Sammelbegriff für   von der Halswir belsäule ausgehende oder den Halswir belsäulenbereich                   betreffende Rückenschmerzen.  Die mit Abstand häufigste Ursache sind Störungen im Bereich                        der gelenkigen Wirbelverbindungen, die sog. "Wirbelblockierungen". 
In der Regel klagen die Patienten über Rückenschmerzen bzw. Nac kenschmerzen, die in die Schul tern,            manchmal   bis in die Ar me und/oder auch in den Hin terkopf (z.T. bis zur St irn) ausstrahlen können.                       Meist ist die Mus kulatur neben der Wir belsäule verhärtet, häufig verbunden mit einer schmerzhaft              eingeschränkten Kopfbeweglichkeit. Vielfach besteht auch Klopfschmerzhaftigkeit über den Dornfortsätzen        der Halswir belsäule. 
Zum Ausschluß eines die Ner venwurzeln betreffendes Krankheitsgeschehens (radikuläre Symptomatik),            bedarf es immer einer fachlichen Abklärung (Neurologie, Radiologie).
Heftigste Schmerzzustände mit Muskelhartspann und dadurch erzwungener Fehlhaltung (Schiefhaltung)              werden als „akuter Tor tikollis“ bezeichnet.

In Abhängigkeit von der Höhe der Störung unterteilt man das HW S-Synd rom in: 

Oberes HW S-Synd rom: Die typischen Krankheitszeichen sind in der Literatur unterschiedlich dargestellt       (Kügelgen et Hillemacher 1989, Kocher et al. 1980, Dahmen et al. 1985). Gemeinsames Merkmal sind             Nac kenschmerzen mit Schmerzausstrahlung nach oben in den Kop f, da sich die Störungen überwiegend           auf die Ner venwurzel des 2. Halswirbels konzentrieren. Die Schmerzeinstrahlung in den Hinterkopf,                    teilweise auch bis zur St irnregion ziehend, führt häufig zur Diagnose eines zervikogenen oder vertebragenen       (= wirbelsäulenbedingten) Kopfschmerzes. 
Inwieweit die HW S-spezifische "Unkovertebralar throse" (= Erkrankung des „Halbgelenks“ zwischen zwei Wirbelkörpern)        über  eine Einengung der Wirbelsäulenschlagader (A. vertebralis) im Foramen intervertebrale                                (= Zwischenwirbelloch) ein zervikozephales (= Hal s und Kop f betreffendes) Krankheitsbild verursachen kann,                   ist noch nicht endgültig geklärt. 

Mittleres HW S-Synd rom: Typische Schmerzen treten im Bereich der Halswirbel 3, 4, 5 auf und strahlen           in die Schulterblätter, auch bis über die Schul ter aus. Beim radikulären Synd rom (= Krankheitszeichen infolge einer            Ner venstörung, -schädigung) treten Störungen der Nervenfunktion in Form von herabgesetzter Empfindung                 und/oder Lähmungen  von Schulterblattmuskeln (z.B. M. levator scapulae) auf. Ganz selten kommt es auch zu      Zwerchfellähmung    (Thoden 1987). Beim radikulären Synd rom der Ner venwurzel des 5. Halswirbels  ist der   M. biceps brachii  betroffen. 

Unteres HW S-Synd rom: Da die Ner venwurzeln des 6. bis 8. Halswirbels und des 1. Brustwirbels betroffen     sind, können diese Rückenschmerzen bis in den Kleinfinger ausstrahlen. Meist wird dieser Schmerzzustand   mit „Zervikobrachialgie" (Schulter-Arm-Synd rom) bezeichnet, obwohl streng genommen das Zerv iko-Brachialg ie     -Synd rom  mit einer radikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen infolge einer Ner venstörung, -schädigung) einhergeht    (Debrunner 1988). 
Die pseudorad ikuläre (= auf eine scheinbare Ner venschädigung zurückzuführende) Ausstrahlung in die Ar me fällt noch   unter den Begriff "Zer vikalsyndrom". 
Bei Störung der Ner venwurzel des 1. Brustwirbels kann sich ein Horner-Synd rom (=Augenlidsenkung,                       Verengung der Pupille, Zurücksinken des Augapfels) ausbilden (Thoden 1987). 

Das Brustwir belsäulen-(BW S-) Synd rom ist ein Sammelbegriff für Rückenschmerzen, die von der              Brustwir belsäule ausgehen oder den Brustwir belsäulenbereich betreffen. 
Von den Abschnitten der Wir belsäule ist die BW S hinsichtlich Rückenschmerzen prozentual am wenigsten        betroffen. Statisch-dynamische Faktoren spielen hier eine untergeordnete Rolle, es dominieren reflektorische     (= von einem anderen erkrankten Organ ausgehende, reflexartige) Störungen, hauptsächlich im myofaszialen                            (= Mus keln und deren Gewebsumhüllung betreffenden) System. Nicht selten sind auch Interkostalnerven                            (= Zwischenrippenner ven) im Sinne einer pseudoradikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen, die von einer scheinbar             gestörten Ner venwurzel ausgehen) beteiligt.  Eine rad ikuläre Symptomatik  (= Krankheitszeichen, die von  einer tatsächlich         gestörten Ner venwurzel ausgehen) kann leicht übersehen werden, da z.B. bei motorischen   (= die Muskelfunktion       betreffenden) Ausfällen kaum eine körperliche Beeinträchtigung eintritt, es sei denn, es sind mehrere           Interkostalnerven (= Zwischenrippenner ven) betroffen,  was dann zu einer Störung der Lungenfunktion führen kann. 
Der Schmerzcharakter im Bereich der Brustwir belsäule wird von den Patienten meist mit dumpf und drückend angegeben. In der Regel ist die Mus kulatur neben der Wir belsäule verhärtet und druckschmerzhaft.                     Oft besteht auch Klopfschmerzhaftigkeit über den Dornfortsätzen der Wirbelkörper. 
Relativ häufig treten Rückenschmerzen im Rahmen von Wachstumsstörungen auf                                          (z.B. Morbus Scheuermann, Skoliose), begünstigt durch die damit verbundene Fehlhaltung. 
Das BWS-Syndrom kann auch Folge von zusammengebrochenen Wirbeln aufgrund einer Osteoporose sein.              Nicht selten stellt sich ein BW S-Synd rom auch nach einem unfallbedingten Wirbelbruch ein. 
Viszera le (= die Ein geweide betreffende) Übert ragungsschmerzen (Referred pain) sind stets in die differentialdiagnostischen Erwägungen (= Überlegungen, welche Krankheiten noch in Frage kommen können) mit       einzubeziehen. Störungen bzw. Krankheiten von Herz und Bauchspeicheldrüse führen oft zu Beschwerden          zwischen den Schulterblättern. Auch Erkrankungen der Speiseröhre, Pleura (= Brustfell) und Fehlbildungen           der Brustaorta (= Brustschlagader) können zu Beschwerden in der BW S-Region führen. 

Das Lendenwirbelsäulens yndrom (LWS-Syndrom) ist ein Sammelbegriff für Rückenschmerzen bzw.     Kreuzschmerzen, die aufgrund degenerativer (= abnutzungsbedingter) Wirbelsäulenveränderungen oder                        statisch-muskulär bedingter Störungen von der Lendenwir belsäule ausgehen oder den                                            Lendenwir belsäulenbereich betreffen. Die Lendenwir belsäule ist großen statisch-dynamischen Belastungen ausgesetzt, weshalb hauptsächlich dieser Wirbelsäulenabschnitt von Schmerzsyndromen betroffen ist. 
Als Schmerzursache stehen wie bei der Halswir belsäule übermäßige degenerative (= abnutzungsbedingte) Veränderungen im Vordergrund, wobei der Ba ndscheibe eine Schlüsselrolle zufällt. Der Wassergehalt des Gallertkernes der Ba ndscheibe nimmt im Laufe der Zeit ab und damit die Elastizität, wodurch die Beweglichkeit beeinträchtigt wird. Der Faserring verliert allmählich seine Haltefunktion, wird rissig und teilweise für die  Gallertmasse durchlässig. Bereits in dieser Phase sind Bandscheibenvorfälle möglich. Das Bewegungssegment  wird durch diese  Ba ndscheibenveränderungen nunmehr instabil, wodurch die Funktionsbewegungen  beeinträchtigt werden. Die Wir belkörper können sich dann gegeneinander verschieben,  worunter die kleinen  Wir belgelenke besonders leiden und schließlich mit arthrotischen                (= krankhaften) Veränderungen reagieren  (Spondylar throsen). Mit zunehmender Ba ndscheibendegeneration          (= Ba ndscheibenabnutzung) nähern sich die      Wirbelkörper einander  und reagieren mit Randzackenbildung (Spondylose) und Sklerosierung  (= krankhafte Verhärtung) der Deckplatten (Osteochond rose).    Allmählich kommt es zu einer Versteifung,  die an sich der Entstehung von Rückenschmerzen entgegen wirkt  ("wohltuende Versteifung im Alter"). 
Jede Phase dieser fortschreitenden Degeneration kann im Bewegungssegment Rückenschmerzen verursachen, die auch mit pseudoradikulärer oder gar radikulärer Symptomatik (= Krankheitszeichen die auf eine scheinbar oder tatsächlich geschädigte Ner venwurzel zurückzuführen sind) einhergehen können. Verschleißprozesse, die über die normale, altersentsprechende Abnutzung hinausgehen, können auch zu einer Verengung des Spinalkanals führen und in  den betroffenen Segmenten Rückenschmerzen hervorrufen, bei entsprechendem Ausmaß treten weitere Beschwerden hinzu ((pseudorad ikuläre,   rad ikuläre Ausstrahlungen in die Be ine, Claudica tio spinalis  (= Funktionsbeeinträchtigung der Bei ne aufgrund einer Durchblutungsstörung im Rückenmark)). 
Die kleinen Wir belgelenke, die wegen ihrer dachziegelartigen Anordnung auch Facet tengelenke genannt werden,  können auch isoliert, also unabhängig vom Einfluß der Bandscheibendegeneration arthrotische Veränderungen erfahren und dann ebenfalls schmerzhafte Blockierungen des Bewegungssegmentes hervorrufen.                       Auch im Bereich der Foramina intervertebralia (= Zwischenwirbellöcher) können isolierte Störungen auftreten,           die die zugehörigen Ner venwurzeln irritieren oder gar schädigen und dann zu Rückenschmerzen führen.         Ein Bandscheibenvorfall erfolgt meist dorsolateral  (= seitlich und nach hinten) und kann schon bei geringem Ausmaß    das Bewegungssegment blockieren. In der dorsolateralen Region kann aber auch die Ner venwurzel direkt        tangiert     bzw. eingeklemmt werden und ausstrahlende Krankheitszeichen bewirken. 
90% aller Ba ndscheibenvorfälle finden in den Etagen L4/L5 und L5/S1 statt (Sehhati-Chafei 1988).                   Diese bevorzugte Lokalisation führt dazu, daß häufig die Diagnose "Lumboischialgie" gestellt wird, da die oberen  Anteile des Pl exus ischiad icus (= Nervengeflecht aus dem der Isch iasnerv entstammt) bzw.                                                 Pl exus sacral is (= Nervengeflecht im Bereich des Kreuzbeins) den Ner venwurzeln L4 und L5 entstammen.

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Morbus Scheuermann

Patienten mit Rückenschmerzen (vertebragene Schmerzen) nach Ba ndscheiben-Operationen sind bezüglich einer Schmerzbehandlung sehr problematisch. Erfahrungsgemäß nimmt die Problematik mit jeder weiteren Operation sogar noch zu. Der oben beschriebene typische Ablauf des Abnutzungsprozesses macht deutlich, daß auch mit einer Operation die eigentliche Schmerzursache ja nicht behoben werden kann, im Gegenteil, es besteht sogar die Gefahr, daß der degenerative Prozeß noch beschleunigt wird. Mit jeder Operation nimmt die Tendenz zur Instabilität zu, abgesehen von den zusätzlichen iatrogenen (= durch die Operation verursachten) Gewebsschädigungen. 
Nicht selten sehen wir Patienten, bei denen nach mehrfachen Ba ndscheiben-Operationen wegen Instabilität eine Spond ylodese (= operative Wir belsäulenversteifung) durchgeführt werden mußte. Leider ist auch nach einer solchen, teilweisen Wir belsäulenversteifung ein Großteil der Patienten nicht beschwerdefrei. Es ist daher zu begrüßen, daß die Indikation (= Anzeige) zur Ba ndscheibenoperation in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt worden ist. 
Als Grund für eine Operation ist das Krankheitszeichen "Rückenschmerzen" in den Hintergrund getreten. Als relative Indikation (= Anzeige) gelten allenfalls unerträgliche, therapieresistente (= nichts hilft) Rückenschmerzen. 
Beim sog. Cauda-Synd rom (= Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Bei ne), ebenso bei motorischen Defiziten (= Beeinträchtigungen der Muskelfunktion), die unter konservativer Therapie (= Behandlung ohne Operation) bestehen bleiben oder gar zunehmen, muß operiert werden, um eine Entlastung herbeizuführen. 
Segmentale Rückenschmerzen mit und ohne Schmerzausstrahlungen, können auch von den Mus keln neben der Wir belsäule selbst und/oder den zugehörigen Sehn en ausgehen (myofaszia les Synd rom). Über den segmentalen Reflexbogen kann auch die benachbarte Seite mit einbezogen werden, so daß das Bild eines vertebragenen (= von der Wir belsäule ausgehenden) Rückenschmerzes vorgetäuscht wird. 

Häufig haben Rückenschmerzen auch ihren Ursprung in den Iliosakralgelenken (= gelenkartige Verbindung zwischen Dar m- und Kr euzbein) (die sog. Iliosakralg ie). Meist liegen funktionelle Störungen vor, die betroffenen Patienten klagen besonders bei Rumpfbeugung, verbunden mit Drehung, über Schmerzen im lumbosakralen Übergangsbereich (= unterer Lendenwir belsäulen- und oberer Kr euzbeinbereich), aber auch typischerweise über Schmerzen im Bereich der Spina iliaca posterior superior (= hinterer oberer Darmbeinstachel) mit unspezifischen Ausstrahlungen in die Be ine (Gesä ß, hinterer und seitlicher Oberschen kel bis zur Wa de und evtl. Fe rse). 
Neurologische Ausfälle (= Ner venstörungen) bestehen nicht. Häufiger kommen diese Patienten mit der (falschen) Diagnose „Lumboischialgie“. 

Auch ein sog. Beckenringsyndrom kann mit Rückenschmerzen einhergehen. Dieses Syndrom bezeichnet schmerzhafte Störungen im Bereich des von den beiden Hüftbeinen und dem Kreuzbe in gebildeten Beckenringes.

Die Sakralgie bezeichnet Rückenschmerzen in der Kreuzbeingegend, z.B. infolge Kompression (= Einklemmung) der Nervi clunium recurrentes in den Kreuzbeinlöchern, bei Sakralisation (= Verschmelzung des 5 Lendenwirbels mit dem Kr euzbein), häufig mit einer Erkrankung der Iliosakralgelenke einhergehend.

Grobe Hinweise auf die Art der Schädigung liefern die Abfrage der Vorgeschichte und Beschwerdebild. 
Werden Rückenschmerzen bei Beanspruchung der Wir belsäule verstärkt oder ausgelöst, so sind die Bewegungssegmente beteiligt. Rückenschmerzen, die von der Wirbelsäulenfunktion unabhängig sind, sprechen mehr für Störungen im Bereich der Wirbelkörper. 
Rückenschmerzen, die von Mus keln und deren Bindegewebsumhüllung ausgehen (sog. muskuloskelettaler oder myofaszialer Ursprung) werden durch Wirbelsäulenbelastungen und -bewegungen ebenfalls verstärkt, unterliegen aber häufig klimatischen Einflüssen, d.h., sie treten in der kälteren Jahreszeit bevorzugt auf. Oft berichten die Patienten, sie hätten sich "verkühlt". 
Akut auftretende Rückenschmerzen im Rahmen eines LW S-Syndroms sind häufig bandscheibenbedingt, können aber auch durch eine akute Segmentblockierung (hpts. kleine Wir belgelenke) ausgelöst werden. 
Akute Rückenschmerzen, die mit einer monoradikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen 1 Ner venwurzel betreffend) einhergehen, sind sichere Anzeichen eines Bandscheibenvorfalls, gleiches gilt für akute Schmerzen im Zusammenhang mit einem Cauda-Synd rom (= Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Bei ne).
Rückenschmerzen beim Husten und Pressen sind typisch für Ner venwurzelkompressionen, z.B. infolge einer Ba ndscheibenprotrusion oder gar eines Bandscheibenprolaps (= Bandscheibenvorwölbung oder gar -vorfall).  
Rückenschmerzen, die bei Erschütterung auftreten, können von einer Spondylitis (= En tzündung an der Wir belsäule) verursacht werden. 
Rückenschmerzen, die bevorzugt nachts und morgens auftreten, weisen auf eine generalisierte         (= allgemeine) Wir belsäulenerkrankung hin, z.B. Morbus Bechterew oder Osteoporose. 
Auch auf den Ort der Schädigung lassen sich bereits aus dem Beschwerdebild Rückschlüsse ziehen. Schmerzen und Störungen der (Berührungs-) Empfindlichkeit im Bereich ober- und unterhalb des Leistenbandes weisen auf die Ner venwurzeln L1 (= 1. Segment der Lendenwir belsäule) und L2 hin. 
Die L3-Wurzel macht sich am vorderen inneren Oberschen kel bemerkbar. 
Die Meralg ia paraest hetica (= Schmerzstörung im Bereich des Nervus cutaneus femoris lateralis, rumpfnahe an der Außenseite des Oberschenkels) ist dagegen eine periphere (= mehr oberflächliche) Ner venstörung. Schmerzen und Störungen der (Berührungs-) Empfindlichkeit vom vorderen inneren Oberschen kel bis zur Schienbeinvorderfläche reichend, betreffen die Wurzel L4.
Beschwerden, die von der Außenfläche des Oberschenkels über den äußeren seitlichen Unterschen kel zum Fu ßrücken und zur Großze he ziehen, sind L5 zugeordnet, während die S1-Wurzel (= 1. Ner venwurzel im Kr euzbeinbereich) für den hinteren Oberschen kel, hinteren seitlichen Unterschen kel, seitlichen Fu ßrand und die Zehen 3-5 verantwortlich ist. 

Behandlung der Rückenschmerzen (vertebragene Schmerzen) 

Grundsätzlich muß zunächst versucht werden, durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) eine für die geklagten Rückenschmerzen ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. 
Gelingt dies, so wird diese zunächst kausal (= entsprechend dem Krankheitsbild) behandelt. 
Wenn dennoch Schmerzen verbleiben oder keine eindeutige, spezifisch behandelbare Schmerzursache gefunden wurde, so sind schmerztherapeutische Behandlungsmethoden gefragt, die oft bei verschiedenen Grundkrankheiten die gleichen sind, da sie sich nunmehr nach dem Schmerz und seiner Ausdehnung und nicht mehr vorrangig nach seiner Ursache richten.
Länger bestehende Rückenschmerzen erfordern praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren. 

       Bei Erkrankungen werden die Therapien unterstützend zur Schulmedizin angewandt.            Begleitend zu den meisten chronischen Krankheiten, zur Reduktion der Dauermedikation oder Einschränkung  der Nebenwirkungen.